ÜRİNER SİSTEM TAŞLI HASTADA DEĞERLENDİRME
Üriner sistem taş hastalığı semptomları ile gelen bir çocuğun ilk değerlendirmesinde ana amaç taşın gerçekten var olup olmadığının ortaya konulmasıdır. Bunu yaparken kullanacağımız tanı yönteminin aynı zamanda hastalığın ağırlığını (taş yükünü) ortaya koyması, tam olarak yerleştiği yeri göstermesi ve üriner tıkanıklığın derecesini ortaya koyması beklenir.
Yakın zamana kadar yukarıda sayılan tüm özellikler tek bir radyolojik inceleme ile elde edilebiliyordu: intravenöz ürografi (IVP). Yıllar içerisinde bu inceleme çocuklar için daha az kullanılır oldu. Bunun nedenlerini şöyle sıralayabiliriz: 1. Kontrast maddeler allerjiktir ve çocuğun ilk karşılaştığı allerjen olarak ölümüne neden olabilir. 2. Erişkinde IVP ile mükemmel bir görüntü alabilmek için işlem öncesinde barsak temizliği yapılır. Çocuklarda barsak temizliği erişkindekinin aksine barsak gazlarının artmasına neden olarak kaliteli görüntüler elde edilebilmesini engeller. 3. Bebeklerde glomeruler filtrasyon oranı daha düşük olduğu için görüntü göreceli olarak daha kötüdür. 4. Büyüme kıkırdakları ve gonadlar aşırı radyasyon yüküne maruz kalırlar. Bu nedenlerle çocuklarda çok gerekli olmadıkça IVP çekilmez ve bir yaşın altında kesinlikle kontrendikedir.
Modern pediatrik üriner taş hastalığı yönetiminde seçilmesi gereken ilk inceleme “Ayrıntılı üriner sistem ultrasonografisidir”. Bu inceleme rutin abdominal ultrasonografi ile karıştırılmamalıdır. Ultrasonografi tekniği bir çok özelliği bakımından diğer görüntüleme incelemelerinden farklılık gösterir. Örneğin direkt abdominal grafide asıl maharet grafinin çekilmesi sırasında değil grafinin yorumlanması sırasında gereklidir. Karın ultrasonografisinde ise incelemeyi yapanın sofistike bilgi ve becerisi yorumu yönlendirir. Dahası rutin ultrasonografi sırasında önceden belirlenmiş bazı olası patolojilerin kısa süre içerisinde bir hekim veya teknisyen tarafından taranması söz konu iken yine örneğin ayrıntılı üriner sistem ultrasonografisinde konuda ileri derecede deneyimli bir uzmanın özgün olarak yaptığı bir inceleme söz konusudur.
Ayrıntılı üriner sistem grafisinde böbreğin yeri ve boyutları, varsa dilatasyonun derecesi, pelvisin çapı, taşın yeri ve boyutları, üreter trasesinde taşın varlığı, üreterin dilatasyonunun derecesi, üreterin mesaneye açıldığı birleşme yerinin özellikleri, idrar akımının Doppler ile gözlenmesi, mesane duvarının anatomik özellikleri, posterior üretra ve distal üretra ayrıntılı bir şekilde yakından incelenir. Bilindiği gibi ultrasonun görüntülemekte en çok zorlandığı organ retroperitoneal yağ dokusu içerisine gizlenmiş olan normal üreterin gösterilebilmesidir. Ancak obstrüksiyona neden olmuş bir üreter taşı ve dilate bir üreter ultrasonografi ile kolaylıkla gösterilebilir. Uzmanı tarafından yapılmış bir ayrıntılı üriner sistem ultrasonografisinden sonra IVP çekmeye gereksinim kalmaz.
Ancak üreterde taş olma olasılığının yüksek olduğu ama ultrasonografi ile taşın gösterilemediği durumlarda spiral BT ile tarama yapılması günümüzde IVP’ye tercih edilmektedir. İşlem kontrast madde ile veya kontrastsız yapılabilir. İşlem hızı yüksektir, ultrasongrafiden üstün olarak eşzamalı böbrek fonksiyonunu da gösterir ve IVP’den daha duyarlıdır.
Nadir durumlarda spiral BT ile de taş gösterilemediği halde hastanın klinik durumu ısrarla üreteral taş hastalığını işaret ediyorsa hastaya retrograd piyelografi çekilebilir. Bu teknik daima ameliyathane şartlarında ve genel anestezi altında uygulanır ve IVP’den farklı olarak retrograd verilen opak madde miktarı arttırılarak daha özgün görüntüler elde edilebilir.
Acil olarak getirilen bir taş hastasında tanı için gerekli görüntüleme incelemeleri yapılırken bir yandan da hastayı hem muhtemel bir operasyona hazırlamak hem de durumunu daha açık bir şekilde ortaya koyabilmek için hastaya diğer incelemeler de yapılır. Bunlar tam kan sayımı, kan elektrolitleri, üre, kreatinin, serum kalsiyumu ve fosforudur. Bunlara ek olarak tam idrar incelemesi, idrar kültürü ve gerekirse antibiyogramı istenir. İdrar incelemesinde sedimentin mikroskobisi eski bir yöntem olsa da ve pek çok merkezde artık uygulanmasa da taş analizi açısından büyük önem taşır ve taş hastalığı tedavi edilen merkezlerde yapılması zorunlu bir incelemedir. İdrardaki taş kristallerinin şekline bakılarak erken tanı koymak mümkündür.
Taşın varlığı saptanan veya yalnız taş şüphesi olan bütün hastalara mutlaka damar yolu açılmalıdır. Yüksek debili idrar akımının oluşturulabilmesi taşın basitçe düşmesine neden olacaktır. Bu nedenle idame miktarının iki katı miktarda sıvı ile hastanın hidrasyonu sağlanır. İdrar yolu enfeksiyonu bulguları varsa hemen uygun antibiyotiklerle tedavi başlanır. Çocuğun yaşına uygun narkotiklerle ağrı giderilir. Bulantı ve kusma önlenir.
Çocuklarda genellikle 4 mm’den küçük taşlar izlenir, değilse müdahale edilir. Semptomları inatla devam eden küçük taşlar için de bazen müdahale gerekebilir.
Eğer hastanın geçmişinde bir taş hikayesi mevcutsa hasta daha ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir. Tekrarlayan taş hastalığında metabolik nedenler ekarte edilmeye çalışılmalıdır. Metabolik hastalığı olan çocuklarda gelişme geriliği sıktır. Bu nedenle çocuğun boy ve ağırlık persantilleri kaydedilmelidir. Tekrarlayan taş hastalığı böbrek hasarına da neden olabileceğinden, hastanın kan basıncı da yaşına uygun bir manşon ile kontrol edilmelidir.
Konjenital anomalilerden miyelomeningosel genellikle doğum anında tanısı konulabilen hastalıktır ama benzer bulguları olan lipomiyelomeningosel çoğu kez gözden kaçırılır. Bu hastalar nöropatik mesane yönünden de incelenmelidir. Taşa neden olabilecek konjenital anomalilerden üreteropelvik darlık ultrasonografi ile hemen daima ortaya konabilir ama silik semptomları olan bir vezikoüreteral reflüks veya posterior üretral valv hastalığı durumunda eğer şüphe varsa işeme sistoüretrografisi (İSUG) çekilmelidir.
Hastanın ayrıntılı biyokimyasal inceleme ve metabolik değerlendirmesinin pediatrik nefrolog tarafından yapılması beklenir. Ancak çocuk cerrahının da tedaviyi planlamada yapması gereken bazı temel biyokimyasal incelemeler mevcuttur. Basit değerlendirmede yaygın olarak kullanılan parametrelerden birisi, serum kalsiyumu, idrar kalsiyum, ürik asid ve okzalatının kreatinine oranlanmasıdır. Pek çok araştırmacı tarafından adı gecen değerlerin yaşa uygun normogramları oluşturulmuştur. Temel ve hızlı test olarak bu inceleme yapıldıktan sonra sonuçlar normal sınırlar içerisindeyse inceleme durdurulur. Eğer anormal değerler elde edilirse ayrıntılı bir nefrolojik değerlendirme zorunludur.
Çocuğun metabolik değerlendirmesi oldukça zordur çünkü biyokimyasal değerler yaşa, ağırlığa, glomeruler filtrasyon oranına ve besin alımına göre büyük değişikler gösterirler. Bu nedenle değerlerin normogramlarının oluşturulması gerekir.
Bir yaşından küçük çocuklarda kan kalsiyum-kreatinin oranı 0,8-0,4 arasında değişir. 24 saatlik idrarda 4mg/kg üzerindei değerler hiperkalsiüri olarak değerlendirilirler. Anne sütü alan bebeklerde ve prematürelerde bu normal değerler daha yüksek seyrederler. İdrarda hem kalsiyum hem de sodyum düzeyleri yüksek ise birkaç haftalık sodyum kısıtlamasından sonra yeniden ölçüm yapılması gereklidir.
Bebeklerde, özellikle anne sütü alımında idrar okzalat-kreatinin oranı diğer yaşlardan daha yüksektir. Hiperokzalatüri genellikle nefrokalsinozis ile karşımıza çıkar. Hiperokzalüri malabsorbtif veya primer yani enzimatik defekt sonucu olabilir. Enzimatik defekt mevcutsa pediatrik gastroenterolojik değerlendirme gereklidir. Tanı için ise karaciğer biyopsisi gerekebilir.
Hiperkalsiürinindaha önce de belirttiğimiz gibi pek çok nedeni olabilir. Ancak tedavi planlanırken cerrah tarafından bilinmesi gereken önemli bir konu Lesch-Nyhan sendromudur. Bu sendromda hem kan hemde idrar ürik asidi, hipoksantin metabolizmasındaki bir bozukluktan ötürü yüksektir. Uygun tıbbi tedavi yapılamayan çocuklarda böbrek yetmezliği gelişebilir.
Üriner sistem taşlı bir hastanın değerlendirmesinde cerrahın yapması gereken bir dizi değerlendirme yöntemi ve cerrahın izlemesi gereken bir şema mevcuttur. Ancak bu hastaların ayrıntılı incelenmesi zorunludur ve bu ancak çoklu disipliner bir yaklaşımla yapılabilir. Pediatrik cerrah bu çoklu disiplinli yaklaşımın acil durumlarda merkezinde yer alsa da ayrıntılı tanı için pediatrik nefrolojik inceleme esastır. Ayrıca ayrıntıları ile anatomik ve fonksiyonel özelliklerin ortaya konulması için konuya adanmış bir görüntüleme uzmanı da hastalığın tedavisindeki en önemli yardımcı unsurdur.