ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE AŞAĞI İDRAR YOLAĞI İŞLEVLERİ VE İŞLEV BOZUKLUKLARI TERİMCENİN STANDARDİZASYONU

ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE AŞAĞI İDRAR YOLAĞI İŞLEVLERİ VE İŞLEV BOZUKLUKLARI TERİMCENİN STANDARDİZASYONU

Uluslararası Çocuk Kontinens Derneği standardizasyon komitesi raporundan (ICCS)

15 Ocak 2005 sürümü

Tryggve Nevéus

Aleksander von Gontard

Piet Hoebeke

Kelm Hjälmås

Stuart Bauer

Wendy Bower

Truls Munch Jørgensen

Søren Rittig

Johan van de Walle

Chung-Kwong Yeung

Jens Christian Djurhuus

Türkçe çeviri ve gözden geçirme

Ali Avanoğlu

İbrahim Ulman

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Cerrahisi AD

Pediatrik Üroloji BD

Bornova 35100 İzmir

Giriş

Çocuklarda aşağı idrar yolağı (AİY) işlevleri ve işlev bozuklukları konularında semantik bir kargaşa hali söz konusudur. Farklı yazarlar sık kullanılan enürezis, inkontinens, mesane aşırı aktivitesi, tedavi yanıtı vs gibi terimler için farklı tanımlamalar kullanmaktadırlar. Bu karışıklığın iki nedeninden birisi modern araştırmaların ulaştığı yeni sonuçlar, diğeri de erişkinden farklı olarak çocukların büyüyen bireyler olmasıdır. Erişkinler için yeterli olan pek çok tanımlama çocuklar için yeterli değildir veya tersi de söz konusudur. Yatak ıslatma gibi belirtiler, veya yetersiz işeme gibi bulgular bebekler için normal olurken, okul çocukları için patolojiktir. Santral sinir sisteminin gelişimi çocuk inkontinensi için önemli bir etkendir ancak yaşlı nüfusunda görülen santral sinir sistemi değişiklikleri çocuklarda görülmez.

Uluslararası Çocuk Kontinens Derneği (ICCS) çocuklardaki aşağı idrar yolağı hastalıkları ile ilgilenen değişik uzmanlık dallarından uzmanların oluşturduğu bir topluluktur ve bu kafa karışıklığını ortadan kaldırmak için kılavuzlar yayınlamıştır (1), ancak enürezis ve inkontinens ile ilgili son araştırmaların ışığında kullanılan terimcenin açığa kavuşturulması ve uyarlanması gerekmiştir.

Bu çalışmanın preliminer hazırlığına değerli katkılarda bulunmuş olan merhum arkadaşımız Dr. Kelm Hjälmås ve erişkin aşağı idrar yolağı terimcesinin kılavuzunu hazırlayarak işimizi kolaylaştıran Uluslararası Kontinens Derneğine (ICS) (2) teşekkürü bir borç biliriz.

BELGENİN KAPSAMI VE KULLANIMI

Bu belgenin yayınlanmasının amacı çocuklarda aşağı idrar yolağı işlevleri ve işlev bozuklukları ile ilgili terimcenin uyumlu ve çift anlamlar içermeyen bir kılavuzunu oluşturabilmektir. Asıl kullanımı çoğunlukla araştırmaların planlaması aşamasında olacaktır ki böylece tek bir terimceye bağlı kalınabilecek (örneğin bu terimce), araştırmacılar arasındaki karmaşa azaltılacak ve araştırmalar birbirleri ile karşılaştırılabilecektir. Gelecekte düzenlenecek ICCS konferanslarında sunulacak gereçlerin bu terimceye uygunluğu ve yazarların araştırma  alanındaki yazılarında “tanımlamalar aksi belirtilmedikçe ICCS’in öngörülerine göre yapılmıştır” tümcesini veya benzer etkide başka bir tümceyi metinde kullanmaları istenecektir.

Dikkat edilmesi gereken nokta, elinizdeki belge araştırmacı ve klinisyenlere ne yapacaklarını söylememekte, yalnızca kullanılacak sözcükleribelirlemektedir. İyi bir tedavi veya araştırmanın nasıl yapılacağı bu metnin konusu değildir. Yakın gelecekte bu konularda kılavuzlar geliştirmek ICCS’in ilgi alanına girmektedir.

Bu metinde bulguların ardından tanı araçları, işaretler, durumlar ve tedavi parametreleri sıralanmaktadır. Metin içinde farklı yaş gruplarında gözlenen antitelerin özgünlükleri ortaya konmuştur. En son kısıma, anorektal ve aşağı idrar yolağı işlevleri arasındaki ilişki  kesin olarak ortaya konduğundan anorektal işlevleri içeren bir ek eklenmiştir. Buna karşın ICCS anorektal veya gastrointestinal terimceler konusunda kendini yetkin görmediği için ekte yalnız kullanılmakta olan tanımlar ve terimceleri yer almıştır.

GENEL İLKELER

Bu terimcenin saflığı, karmaşık olmaması ve –umarız ki- uzun ömürlü olabilmesi için, yazılım aşamasında aşağıdaki ilkelere sürekli olarak uyulmuştur:

1. Terimler tanımlayıcı olmalıdır ve patogenezi destekleyenler dışında teorileri ve inançları içermemelidir.
2. Kullanılan sözcükler açık olmalıdır.
3. Sözcükler doğal ve ahlaki yargılardan bağımsız olmalıdır.
4. Deyimleşmiş eski sözcükler güçlü nedenler yoksa atılmamalıdır.
5. Mantıklı ve mümkünse pediatrik terimce ICS tarafından önerilen erişkin terimcesine (2) uygun olmalıdır.
6. Kullanılan tanımlamalar çocuğa invaziv veya karmaşık araştırma yöntemlerine gerek kalmadan klinisyen veya araştırmacının doğru bir tanı koymasını veya hiç değilse doğru bir tanımlama yapabilmesini sağlamalıdır. İyi bir anamnez ve mesane günlüğü yeterli olmalıdır.
7. Çocuğun büyümekte ve olgunlaşmakta olan bir birey olduğu akıldan çıkartılmamalıdır.

KISALTMALAR

TAK  Temiz aralıklı kateterizasyon

SSS  Santral sinir sistemi

BMS  Beklenen mesane kapasitesi

ICS  Uluslararası kontinens derneği

ICCSUluslararası çocuk kontinens derneği

AİY  Aşağı idrar yolağı

AEM  Aşırıetkin mesane

Bulgular

Bulgular mesane işlevinin işeme veya depolama fazları ile ilişkilerine göre sınıflandırılmışlardır. Bulguların süresi bu tanımların kullanımı ile ilişkisiz olduğu için, örneğin, inkontinens bir kez bile olmuş olsa bile yine inkontinens olarak adlandırılacaktır.

Depolama bulguları

ARTMIŞ VEYA AZALMIŞ İŞEME SIKLIĞI

İşeme sıklığının kaydedilmesi 5 yaşından büyük, mesane kontrolünü tamamlamış çocuklarda geçerlidir. Günlük normal işeme sayısı 5 ila 7’dir (3). Çocuğun tekrarlayan şekilde günde 8 veya daha fazla işemesi artmış gündüz işeme sıklığı, dört veya daha az işeme azalmış gündüz işeme sıklığı olarak adlandırılır.

İlk muayenede ebeveynler genellikle çocuğun işeme sıklığı hakkında fikir sahibi değildirler, evde çocuğu gözlemleyip işeme sıklığı çizelgesi doldurmaları gerekir. Bu gözlemlerin anlamlılığı ancak sıvı alımının da kaydedilmesi ile mümkündür.

İNKONTİNANS

İnkontinens (veya daha iyisi idrar inkontinensi) kontrol edilemeyen idrar kaçırma anlamına gelir, sürekli veya aralıklı olabilir.

Sürekli inkontinens idrarın her zaman sürekli olarak kaçırılmasına denir. Bu terim her yaştaki çocuklar için uygundur. Bebekler normalde mesane boşaltılması üzerine bir miktar kortikal kontrol vardır, aralıklı olarak işerler ve işemeler arasında kurudurlar (4). Aralıklı inkontinens küçük veya büyük miktarlarda aralıklarla idrar kaçırmadır. Gündüz veya gece veya her ikis birden bulunabilir ve en az 5 yaş ve üzerindeki çocuklar için uygun bir deyimdir. Gece inkontinensi veya enürezis uykuda idrar kaçırma demektir. Daha önceki terminolojinin aksine gece inkontinensi ile enürezisin artık sinonim ve birbiri ile değişebilir kavramlar olduğuna ve her ikisinin de yatak ıslatma anlamına geldiğine dikkat edin. Dahası, birlikte gündüz semptomları olsun veya olmasın yatak ıslatma semptomu enürezis veya gece inkontinensı olarak adlandırılır. Daha da açıklık getirebilmek için enürezis, gece enürezisi olarak adlandırılabilir ancak belirsiz “diurnal enürezis“ deyimi gündem dışıdır ve kaçınılmalıdır. Gündüz inkontinensı veya diurnal inkontinens gündüz oluşan inkontinenstır. Hem gece hem de gündüz ıslak olan çocuklarda çift tanı söz konusudur: gündüz inkontinensi ve gece inkontinensi veya enürezis. Enürezis ve gündüz inkontinensının alt grupları için AİY durumları başlıklı bölüme başvurunuz.

Terimce Şekil 1’de grafik olarak gösterilmiştir.

SIKIŞMA

Sıkışma acilen işeme gereksiniminin duyumsandığı ani ve beklenmedik durum anlamına gelir. Bu terim 5 yaşından küçük veya mesane kontrolunu sağlamamış çocuklarda kullanılamaz. Mesane duyusuna ait diğer semptomlar (mesane dolma duyusu vs) anamnez ile ortaya çıkarılamaz ve yalnız sistometrik düzenek ile gösterilebilir.

NOKTÜRİ

Noktüri çocuğun gece işemek için uyanmasına denir. Tanımlama yalnız 5 yaş altı çocuklar için geçerlidir. Noktüri normal okul çocukları arasında nadirdir (5) ve AİY işlev bozukluğuna işaret etmesi gerekli değildir. Çocuğun enüretik epizoddan sonra uyanmasında olduğu gibi noktüri, çocuğun işeme gereksiniminden farklı nedenlerle uyanmasını kapsamaz.

İşeme bulguları

Erişkindekinin aksine, işeme bulgularının varlığının belirtilmemesi bu tür bulguların olmadığı anlamına gelmez; yedi yaşına dek bu semptomlar ebeveyn fark edilmemiş veya çocuk tarafından belirtilemiyor ancak klinik olarak çok daha erkenden ortaya çıkmış olabilir.

İşeme sırasında ağrı bu bölümün “diğer bulgular” başlığı altında belirtilmiştir. Çatal işeme veya püskürterek işeme erişkin terimcesinde kullanılmaktadır (2), idrarın akışının görüntüsüne bakarak tanımlama yapılır ve çocuklarda sünnetli çocuklardaki meatal stenoz dışında anlamsızdır.

KARARSIZLIK

Kararsızlık işemeye başlayamama veya işeme başlayıncaya dek belirgin bir zaman geçmesi demektir. Beş yaşından önce veya mesane kontrolu öncesindeki idrar yapamama anlamına gelmez.

IKINMA

Ikınma çocuğun işemeyi başlatmak veya sürdürmek için karın içi basıncını arttırmasına denir. Ikınma gözlendiğinde tüm yaş grupları için geçerli bir kavramdır.

ZAYIF AKINTI

Bu terim idrarın zayıf bir kuvvetle aktığı gözlendiğinde kullanılır. Terim bebeklik ve sonrası için geçerlidir.

ARALIKLI İŞEME

Aralıklı işeme idrarın sürekli değil birbirinden ayrı lokmalar halinde yapılmasına denir. Bu bulgu tüm yaşlarda görülebilir ancak ıkınma ile birlikte olmadığında üç yaşına kadar normal kabul edilir.

Diğer semptomlar

TUTMA MANEVRALARI

Bunlar işemeyi geciktirebilmek veya sıkışmayı baskılayabilmek için gözlenebilen stratejilerdir. Çocuk tamamen veya kısmen manevranın farkında olmayabilir ancak genellikle ebveynler tarafından açıkça gözlenebilir. En sık görülen manevralar ayak ucunda durmak, bacaklar kuvvetlice çaprazlamak veya ayak topuğu perineye basacak şekilde yere çömelmektir (6). Terim mesane kontrolunun kazanılmasından veya beş yaşından önce geçersizdir.

YETERSİZ BOŞALTMA DUYGUSU

Terim çocuk tarafından ifade edildiği ve genellikle küçük çocuklar tarafından algılanıp betimlenemediği için ergenlik öncesinde anlamsızdır.

İŞEME SONRASI DAMLAMA

İşme bittikten hemen sonra idrarın istemsiz olarak kaçmasına denir. Mesane kontrolu kazanıldıktan veya beş yaşından  sonra kullanılabilir. Vajinal reflüye bağlı inkontinens (aşağıya bakın) bazan bu semptomla karşımız çıkabilir.

GENİTAL VEYA AŞAĞI İDRAR YOLAĞI AĞRISI

Erişkinlerde görülen genital veya aşağı idara yolak ağrısının teorik olarak çocuklarda da bulunması gerekir ancak pratikte bu bölgedeki ağrı genellikle özgün değildir, lokalize etmek güçtür ve bu nedenle burada özellikli olarak betimlenmemiştir.

Tanı araçları

Çocuklarda AİY için öncelikli araçlar olan anamnez, gözlem ve muayene ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. İşeme günlüğü, işemenin gözlenmesi ve gelişmiş  ürodinami teknikleri özgün bir terimceyi gerekli kılmaktadır. Teknikler Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu araçlara ek olarak özellikle çocuk psikiatrisi ve psikolojisi alanlarında anket  formları doldurulabilir.

Çocuklardaki ürodinamik gözlemlerin betimlenmesi için ICS standardizasyonlarına harfiyen uyulmalıdır (7). Bu raporda yalnızca çocuklar için gerekli yorumlara yer verilmiştir.

Tablo 1. Çocuklardaki ürodinamik araçların özeti

Araç	Yaş	Veri
İşeme sıklığı çizelgesi	Beş yaşından sonra	İşeme hacmiİşeme sıklığıİdrar çıkışıSemptom sıklığıDiğer veriler (Tablo 2’ye bakınız)
İdrar akımı ve artık idrar	Beş yaşından sonra	İşeme hacmiAkım eğrisinin şekliİdrar akım hızıArtık idrar
Sistometri	Tüm yaşlar	Detrusor basıncı ve etkinliğiSistometrik mesane kapasitesiKompliansSfinkterin yetkinliği ve etkinliğiDiğer veriler (ilgili bölüme bakınız)
4 saatlik gözlem	Bebeklik	İşeme hacimleriİşeme sıklığıArtık idrarBulguların gözlenmasi

Mesane günlüğü

İşemelerin ve mesaneyle ilşkili bulguların evde normal koşullar altında iken kaydedilmesi çocuklarda AİY işlevlerinin ortaya konmasında çok önemlidir. Bu amaçla farklı sayıdaki günlerde çeşitli verileri toplamaya yönelik protokoller mevcuttur. Bu protokollere pek çok değişik isim de verilmektedir. Araştırma yapılırken ve tam bir tanı protokolu için Tablo 2’de sıralanan verileri mesane günlüğü ile toplamayı öneriyoruz. Bu verilerden çıkartılan bilgiler daha sonra elinizdeki belgenin bulgular ve belirtiler bölümünde tanımlanmıştır. Tedavi ve izlemde kullanılan daha kapsamsız protokoller işeme sıklığı çizelgeleriolarak adlandırılmalı.

Tablo 2. Mesane günlüğü; kapsanacak veriler ve çıkartılacak bilgiler 

İçerilecek veriler	Kayıt süresi*	Çıkartılacak bilgi
İşeme: süre ve hacimler	En az 48 saat (noktüri hacimleri kapsanmalı)	İşeme sıklığıGündüz idrar çıkışı (eğer hiç veya küçük miktarlarda idrar kaçırma varsa veya altbezi sınaması uygulanıyorsa)24 saatlik idrar çıkışı (enürezis yoksa veya enürezis hacimleri ölçülüyorsa)Ortalama işeme hacmiEnçok işenen miktar
Noktüri hecmeleri	14 gece	Noktüri sıklığı
Gündüz işeme hecmeleri	14 gündüz	İnkontinens sıklığı
Enürezis hecmeleri	14 gece	Enürezisin ciddiyeti
Enürezis idrar hacimleri**	7 gece	Noktürnal poliürinin varlığı veya yokluğu
Diğer AİY bulguları	14 gün	Semptom sıklığı
Sıvı alımı: hacim, zamanlama ve sıvının tipi***	En az 48 saat	24 saat sıvı alımıSıvı alımının yapısı
Yatma-kalkma zamanı****	14 gün	Yatakta geçirilen süre
Barsak hareketleri*****	14 gün	Dışkılama sıklığı
Enkoprezis*****	14 gün	Enkoprezisin ciddiyeti

*       Uyum sağlayamama riski ve çalışmadan çıkarma gerekliliğinin doğmasını önlemek için gerekli bilimsel olarak hesaplanmış en az süreler (8-10).

**      Enüretik hacimlerin ölçümü altbezlerinin ve yatak kıyafetlerinin ağırlığının saptanması ile yapılır ve ancak idrar çıkışını yeterince etkilemediği düşünülüyorsa ihmal gözardı edilebilir.

***     İdrar çıkışının tam olarak saptanabilmesi için sıvı alımının iyi bilinmesi gerekir (idrar çıkışı=sıvı alımı-perspiratio insensibilis)

****    Önerilir ancak zorunlu değildir

*****   Enkoprezis ve herhangi bir kabızlık bulgusu varsa gereklidir.

Altbezi sınaması gündüz inkontinensine bağlı idrar kayıplarını iççamaşır altına yerleştirilen emici altbezlerinin ağırlığının sürekli kaydedilmesi olarak tanımlanır. Terim beş yaşından büyük çocuklar için de uyarlanabilir ve mesane günlüğüne dâhil edilebilir ancak pratikte sık kullanılmaz. Daha uygun olan enürezis hacimlerinin altbezini tartarak saptamaktır.

İdrarakımı ölçümleri

İdrarakımı ve artık idrar (ultrasonografi ile) ölçümleri pediatrik ürodinamik pratikte en sık kullanılan işlemdir. İdrar akım/artık ölçümleri büyük oranda invaziv ürodinamik araştırmaların gerekli olup olmadığımıza kara verebilmemize yardımcı olur.

Her işemede yeterli miktarda idrar çıkartıldığından emin olabilmek için yeterli sıvı almış bir çocukta idrar akım/artık ölçümleri üç kez tekrarlanmalıdır. Zaman alıcı olsa da bu işlem yöntemin güvenilirliğini arttırır. Tuvalet eğitiminden sonra çocukların tanısında bir temel taşı olan akım hızı ölçümleri hakkında aşağıda bazı bilgiler verilmiştir.

AKIM HIZI

Enyüksek akım hızı mesane çıktısının saptanmasında en güvenilir değişkendir. Akım eğrisindeki keskin çentikler genellikle artefakttır. Bu nedenle tepe noktası saptanırken eğrideki çentiğin en az iki saniye sürmesi beklenir. Normal çocuklarda ve erişkinlerde, enyüksek akım hızı ile işeme hacminin karekökü arasında doğrusal bir ilişki mevcuttur (11). Eğer enyüksek akım hızının karesi [ (ml/sn)²] işeme hacmine (ml) eşit veya onu aşıyorsa büyük olasılıkla enyüksek akım hızı normal sınırlar içerisindedir.

AKIM EĞRİSİNİN ŞEKLİ

Akım eğrisinin şekli detrusorun kontraktilitesi, abdominal ıkınmanın varlığı ve mesane çıkışı ile ilgilidir. Çocuklarda ürodinami yapıldığında akım eğrisinin şekline bakılarak bu ilişki sınıflandırılabilir. Normal işemede eğri düzgün ve çan şeklindedir. Aşırı etkin mesane patlar tarzda kasılmalar üreterek kısa sürede yüksek yükseltili, örneğin kule şekilli akım eğrisine yol açar. Organik nedenli olarak mesane çıkış direnci artmış bir çocukta eğrinin yükseltisi çok düşüktür ve düzlük şeklindedir.Benzer şekilde kasılı bir sfinkter de benzer görüntüye neden olabilir. Ancak çoğunlukla sfinkterin aşırı etkinliği düzensiz veya staccato akım eğrisine neden olur. Burada sürekli ancak dalgalı bir eğri söz konusudur. Staccato tanımının kullanılabilmesi için dalgalanmaların karekökü ölçülen enyüksek akım hızından büyük olmalıdır. Son olarak, az etkin veya kasılmayan bir detrusor, abdominal kaslar mesane boşaltılmasında ana kuvvet olduğunda akım eğrisi sıfır akım ile karakterli aralıklarla seyreden kesintiliakım eğrisi oluşturur. Farklı terimlerin karışıklığa yol açmasını engellemek için ICCS aşağıdaki terimcenin kullanılmasını önermektedir: çan, kule, düzlük, staccato ve kesintili.

İŞEME SONRASI ARTIK İDRAR

Şimdilerde, artık idrar ölçümü idrar akım ölçümünün sonrasında ultrason ile yapılmaktadır. Erişkinlerde kabul edilen tanımlayıcı değer olan mesane kapasitesini %10’u çocuklarda geçerli değildir. Sağlıklı bebekler ve çocuklarher işemeden sonra mesanelerini tamamen boşaltabilirler. Ultrasonun kullanılmasına kadar geçen süre içinde mesaneye 5 ml kadar idrar dolabilir. Bu değer idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili olmaya en yüksek değerdir. 5-20 ml yetersiz boşalma ile ilişkili olabilir ve işlem tekrarlanmalıdır. Tekrarlanan ölçümlerde 20 ml’den daha fazla artık olması anormal veya tam olmayan boşalmaya işaret eder. Bu arada 1) işeme ile ultrasonografi arasında 5 dakikadan fazla gecikme olmamalıdır, 2) çocuk kendisi için normal olan mesane hacmini aşacak şekilde idrarını geciktirmemelidir. Beş dakikanın ötesindeki her dakika gecikme için artık idrar miktarından 1-2 ml eksiltmek gerekir. Bebeklerde kabul edilebilir artık idrar miktarı muhtemelen daha azdır ancak normal değerleri bilemiyoruz.

İnvaziv ürodinamik araştırmalar; sistometri

ÜRODİNAMİK SİSTOMETRİK YÖNTEMLER

Ürodinamik çalışmalar mesane işlevinin hem dolma hem de boşalma fazlarını gözlemlememize olanak tanırlar. Muayenenin çocuk için sevimli olabilmesi için pediatrik tasarımlar uyarlanmalı, personel eğitimi, çevre ve ebeveynlerin desteklenmesi buna göre yapılmalıdır.

Sistometri sözcüğü genellikle işeme döngüsünün dolma fazı sırasındaki ürodinamik incelemeleri tanımlamak için kullanılır. Dolma fazı doldurma işleminin başlamasından hasta ve ürodinamist işemeye izin verdikleri ana kadar devam eder. Ancak çoğunlukla çocuklar izin verilmeden işerler. Bu nedenle dolma ve işeme fazları arasındaki sınır eğrinin çözümlemesi ile ortaya çıkabilir.

Fizyolojik dolma hızı kg ile ölçülen vücut ağırlığının 4 ile bölünmesinden elde edilen ml/dak ile ifade edilen değer olarak tanımlanır. Fizyolojik olmayan dolma hızı tanımı beklenen enyüksek dolma hızından daha yüksek oranlar için kullanılır. Çocuklarda fizyolojik dolma hızları kullanılmalıdır. Hjälmås beklenen mesane kapasitesinin ml/dak cinsinden %5’ini önermiştir. ICS raporunda daha düşük hızlar da önerilmektedir.

Doğal dolum sistometrisi daha güvenilir fizyolojik hızları uygun kılar ve geleneksel sistometriden daha daha doğru bir şekilde mesane etkinliğini değerlendirir. Eğer zaman ve ekipman uygun ise önerilen tekniktir. Eğer bu kullanılamazsa beklenen kapasitenin %5-10 kadar hızlarda doldurmak uygun ve pratik olabilir.

Mesanenin depolama işlevi mesane duyarlığı, detrusorun etkinliği, mesane kompliansı ve mesane kapasitesi ile tanımlanır.

DOLDURMA SİSTOMETRİSİNDE MESANE DUYARLIĞI

Mesane duyarlığına ait ICS tanımları yalnız büyük çocuklar ve ergenler için geçerlidir. Bebekler ve küçük çocuklar farklı mesane duyarlıklarını ifade edemezler. Şiddetli işeme isteği muhtemelen çocukların ifade edebileceği tek duyarlıktır.

Dolma sistometrisindeazalmış mesane duyarlığı mesanenin dolma hissinin çok az olması ve mesane duyarlığının olmaması hiç mesane duyarlığı olmaması anlamına gelir. Her iki durum da azetkin detrusorlu çocuklarda gözlenir (eski adı tembel mesane). Doldurma sırasında yaşa uygun beklenen mesane kapasitesi aşıldığında (aşağıdaki belirtiler bölümüne bakınız) ve çocuk veya ergen tarafından hiç duyarlık belirtilmemişse, olgu azalmış mesane duyarlığı olarak tanımlanabilir.

Özgün olmayan mesane duyarlıkları bazen çocuklarda görülebilir. Bazı çocuklarda tutma manevraları gözlenebilir. Özellikle topukların kıvrılması ve bacak hareketleri bebeklerde bile gözlenebilir. Mesanenin doldurulması sırasında ağrı oluşursa işlem sonlandırılmalıdır.

DOLMA SİSTOMETRİSİ SIRASINDA DETRUSOR İŞLEVLERİ

Normal detrusor işlevi mesane dolarken basıncın çok az değişmesini veya sabit kalmasını sağlar. Kışkırtılmasına karşın istemsiz fazik kasılmalar mevcut değildir. Yani bebeklerde ve çocuklarda işeme öncesi gözlenen herhangi bir detrusor etkinliği patolojiktir.

Detrusor aşırı etkinliği dolma fazı sırasında kendiliğinden veya uyarı ile istemsiz detrusor kasılmaları ile karakterize ürodinamik bir gözlemdir. Normal duyarlığı olan erişkin bir hastada, sıkışma genellikle bu tür detrusor kasılmaları ile birlikte ortaya çıkar. Çocuklarda sıkışma duyarlığı az güvenilirdir. Detrusor aşırı aktivitesi eğer bariz bir nörolojik neden varsa nörojenik detrusor aşırı aktivitesi (bu terim detrusor hiperrefleksisinin yerini almıştır), eğer açık bir neden saptanamıyorsa idiopatik detrusor aşırı aktivitesiolarak adlandırılır. Detrusor aşırı aktivitesi eski “detrusor instabilitesi” tanımının yerini almıştır.

DOLMA SİSTOMETRİSİ SIRASINDA MESANE KAPASİTESİ VE KOMPLİANS

Mesane duyarlığını ifade etmekte yetersiz olan çocuklarda sistometrik kapasite ile ençok sistometrik kapasite arasındaki farkı ayırt etmek zordur.

Mesane kompliansı mesane hacim değişiklikleri ile detrusor basınç değişiklikleri arasındaki ilişkiyi tanımlar. Komplians, hacim değişiminin (∆V) detrusor basınç değişimine (∆Pdet) bölünmesi ile hesaplanır (C= ∆V / ∆Pdet). Birimi ml / cm H₂O‘dur.

Bebeklik ve çocukluk döneminde mesane kompliansını belirten referans değerler mevcut değildir. Yaşa göre beklenen mesane kapasitesinde 10 cm H₂O ve altı değerler kabul edilebilir. Mesane hacmi erken bebeklikteki 30 ml değerinden ergenlikte 300 ml değerine ulaşır, komplians yaş ile artmaya eğilimlidir. Küçük çocuklarda ve bebeklerde daha düşük komplians değerleri normal kabul edilebilirler. Mesane kompliansının nümerik değerlerinden çok dolum eğrisinin şekli daha önemlidir: doğrusal mı doğrusal değil mi? Doğrusal değil ise doğrusal olmaktan ne kadar uzak?

DOLMA SİSTOMETRİSİ SIRASINDA ÜRETRAL İŞLEVLER

Çocuklarda üretral işlev deriye uygulanan veya nadiren iğne elktrodlarla kaydedilen pelvik taban EMG’si ile değerlendirilir. Üretral kapanma basıncı nadiren ölçülür. Basınç ölçümlerini kullananlar için ICS tanımlamaları kullanılabilir.

Üretral gevşeme inkontinensiartmış abdominal basıncın veya detrusor aşırı etkinliğinin olmadığı durumlarda üretranın gevşemesine bağlı olarak idrar kaçırılmasıdır. Çok nadir bir durum olmasına karşın, çocuklarda tanımlanmıştır ve eskiden üretral instabilite olarak adlandırılırdı (13).

Ürodinamik stres inkontinensidolum sistometrisi sırasında kaydedilir ve detrusor kasılması yokken, artmış abdominal basınca bağlı olarak istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır. Ürodinamik stres inkontinensi terimi günümüzde “gerçek stres inkontinensi”ne tercih edilmektedir. Çocuklarda stres inkontinensi çok nadir bir durumdur ve yalnız üropati veya nöropati durumları ile birlikte bulunur.

Üretral basınç profilleri çocuk üretrası kısa olduğu ve işlem çok sıkıntılı olduğu için nadiren kullanılmaktadır. Büyük çocuklarda ve ergenlerde erişkin tanımlamaları kullanılabilir.

Abdominal sızdırma basıncı detrusor kasılmalarının yokluğunda artmış abdominal basınca bağlı olarak idrarın kaçırılmasına neden olan intravezikal basınçtır. Bu nörojenik mesanesi olan bebekler ve çocuklar için önemli bir kavramdır çünkü yüksek kaçırma basınçları özellikle TAK yapan çocuklarda üst idrar yolağı için tehlikelidir.

BASINÇ AKIM ÇALIŞMALARI; İŞEME FAZINDA SİSTOMETRİK DEĞERLENDİRMELER

Basınç akım çalışmalarının bebekler ve çocuklarda uygulamak mümkün olsa da klinik güvenilirlikleri az olduğu için nadiren kullanılırlar.

Normal işeme normal zaman süresi içerisinde darlığın olmadığı durumlarda mesanenin tamamen boşaltılmasıyla sonuçlanacak sürekli detrusor kasılmasının sağlanmasıdır. Söylenmesi gereksiz olsa da tuvalet

eğitimi almamış çocuklarda kasılmanın istemli başlatılmadığını hatırlatalım. Oluşan detrusor kasılmasına karşı, kaydedilen basınç yüksekliğinin büyüklüğü çıkış direncinin derecesine bağlıdır. Bu tanımlama büyük çocuklara ve ergenler uygulanabilir. Bebeklerde yüksek detrusor basınçları normal olabilir.

Detrusor az etkinliği kasılmasının gücünün veya süresinin azalmasına bağlı olarak mesanenin boşalmasının uzamasına veya normal zaman süresi içerisinde mesanenin tam olarak boşaltılamamasına denir. Ürodinamik inceleme sırasında hiçbir kasılmanın gözlenmemesi kasılmayan detrusorolarak isimlendirilir. Her iki durum da klinikte karşımıza çıkabilir, eskiden “tembel mesane” olarak adlandırılan durum artık az etkin mesane olarak adlandırılmaktadır.

Bebeklerde ve çocuklarda üretral işlev çoğunlukla işeme sırasında birincil deri elektrotları kullanılarak pelvik taban EMG’sinin kaydedilmesi ile ölçülür. Bu metot ile üretra işlevinin ancak kaba bir değerlendirmesi yapılabilir. Çok daha ayrıntılı bir işlev değerlendirmesi sfinktere yerleştirilen iğne elektrotlar ile motor birim aksiyon potansiyellerinin osiloskopik ekranda gözlenmesi ile yapılabilir.

Bozuk işlevli işeme nörolojik olarak normal olan bireylerde dış üretral sfinkterin periüretral çizgili kaslarının istemsiz aralıklı kasılmalarına bağlı olarak idrar akımının kesintili olması veya dalgalanması ile karakterizedir. Tanımı aşağıda “Durumlar” başlığı altında yapılmıştır. Nörojenik mesaneli hastalardaki detrusor sfinkter dissinerjisi, üretral veya periüretral çizgili kaslarının istemsiz kasılması ile detrusorun işeme sırasındaki kasılmasının eş zamanlı olmasıdır. Sonuçta idrar akışı durur. Normal koruma refleksindeki istemsiz detrusor kasılmasına karşı sfinkterin EMG etkinliğindeki artış ile karıştırılmamalıdır.

Kısaca bozuk işlevli işeme idrar akım ölçümleri gerektiren nörolojik olarak normal olan bireylerde kullanılan bir terimdir. Detrusor sfinkter dissinerjisi ise nöropatik bir durumdur ve invaziv ürodinami gerektirir (14). Bu durum, serbest hareket eden bir bebekte sık ultrasonografik ölçümlerle mesanenin dolmasının ve işeme sonrası artık kalıp kalmadığının kontrolü ile saptanabilir. İşenen miktarlar altbezlerinin ölçülmesi ile hesaplanabilir.

Belirtiler

İŞEME MİKTARI İLE İLGİLİ BELİRTİLER

ICS ve ICCS işeme hacmi teriminin yerine “işlevsel mesane kapasitesi”nin kullanılmasını önermektedirler (2). Bu seçimin nedeni işeme miktarlarının normalde büyük farklılıklar göstermesi ve mesane anatomisinden çok mesane işlevine işaret etmesidir. Buna karşın hala bir standarda gereksinimimiz vardır, ve bu standardı “beklenen mesane kapasitesi” (BMK) olarak adlandırmaktayız. BMK hesaplanması şu formüle göre yapılır: [30 + (yıl olarak yaş x 30)] ml (15, 16). Bu formül kapasitenin 390 ml’ye ulaştığı 12 yaşa kadar geçerlidir. BMK mesane günlüğünden çıkarılan ençok işeme miktarı ile (varsa ve biliniyorsa idrar artığı miktarı ile)kıyaslanır. Ençok işeme miktarı <%65 BMK ise küçük, >%150 BMK ise büyük olarak kabul edilir¹.

¹Nevarki, yukarıdaki formül tamamen normal çocuklardaki popülasyon temelli bir çalışmadan çıkartılmamıştır. Bu nedenle BMK “normal” ençok işeme miktarı olarak kabul edilemez. Dahası, normal ençok işeme miktarı bilinmemektedir. Formül pratik nedenlerle, basit olduğu için ve geniş kabul gördüğünden kullanılmaktadır.

ARTIK İDRAR

Artık idrar işemeden hemen sonra mesanede kalan idrar miktarına denir. Tüm yaşlar için kullanılabilen bir terimdir. Yukarıda ayrıntıları belirtildiği gibi normal artık idrar miktarı sıfırdır; tekrarlanan ölçümlerde 20 ml veya daha fazla çıkması patolojiktir, bunun arasındaki değerler ise sınır değerlerdir.

İDRAR ÇIKIŞI İLE İLŞKİLİ BELİRTİLER

Çocuklarda normal idrar çıkışını tanımlamak -bireyler arasında ve bireyler içinde büyük farklılıklar olduğu- ve geniş katılımlı araştırmalar yapılmadığı için zordur (17). Bu tür araştırmalar yapılmasını beklerken poliürinin 24 saat içerisinde 2 litreden fazla idrar çıkışı olması şeklinde tanımlayabiliriz. Bu tanım tüm yaşlara uygulanabilir.

Gece idrar çıkışı uykudan önceki son işeme çıkartılarak ama uyandıktan sonraki ilk işeme dâhil edilerek hesaplanmalıdır. Enüretik çocuklarda, uyku sırasında işenen miktar altbezlerinde toplanır ve altbezleri tartılarak hesaplanır. Noktürnal poliüri noktürnal enürezisten yakınan çocuklardaki gece idrar çıkışının çocuğun yaşı için BMK’nin %130’unu aşması olarak nitelendirilir (18). Bu tanımlamanın mantığı, yüksek gece idrar çıkışının yalnız mesane kapasitesi ile ilşkilendirildiğinde anlamlı olmasıdır. Noktürnal poliüri bu tanımlamaya göre sonuçta noktüri veya enürezis anlamına gelmektedir. Ne var ki bu tanımlamanın gelişigüzel olması nedeniyle, bu metnin yazarı bizler, çocuğu poliürik veya poliürik değil olarak tanımlamadan önce gece idrar çıkışı ve BMK arasındaki oranların hesaplanmasını öneriyoruz.

Günlük idrar çıkışı çok yüksek olan bazı çocuklarda, renal veya endokrinolojik nedenlerle yukarıdaki tanımlamalar yapılamayabilir. Nevarki bu çocuklarda noktürnal ve diurnal ayırımının yapılabilmesi klinik açıdan çok az anlam taşır.

Durumlar 

Enürezis

Bulgular bölümünde belirtildiği gibi, enürezis ile noktürnal inkontinens sinonimdir ve uykuda inkontinens anlamına gelir. Enürezis (veya noktürnal inkontinens) hem bulgu ve hem de durumdur.

ALTKÜMELER

Enüretik çocukların ko-morbidite, tedavi yanıtları ve patogenez açısından birbirlerinden çok farklı oldukları anlaşıldığından pek çok altkümeleme stratejileri icat edilmiştir (19-21). Bu stratejilerin klinik açıdan yaralı olduğu gösterilemediğinden ICCS aşağıdaki bazı ayrıklıklar dışında bu kılavuzları desteklememektedir.

AİY işlev bozukluğu bulguları olan enüretik çocuklar tedavi ve patolojik açılardan bulguları olmayan çocuklardan farklı oldukları için, eşdeğer olmayan ve evrensel nitelikte iki altküme oluşturmak gereklidir: tek bulgulu ve tek bulgulu olmayan enürezis. Daha önceki gün içi inkontinensinin olup olmamasına göre yapılan altbölümleme diğer gündüz bulgularının da AİY işlevini bozabileceğinden yetersiz gözükmektedir. Yeni altbölümleme aşağıda verilmiştir ve enürezis konusunda makale yayınlayacak olan yazarların hasta gereçlerini bu bölümlemeye göre yapmaları önerilecektir:

Diğer AİY bulguları olmayan enürezisli çocuklar ve mesane işlev bozukluğu öyküsü olamayanlar tek bulgulu enürezis olarak adlandırılacaktır. Bunun dışındaki çocuklar tek bulgulu olmayan enürezis olarak nitelendirilecektir. Bu tanımla uygunluk gösteren AİY bulguları şunlardır: artmış / azalmış işeme sıklığı, inkontinens, sıkışma, kararsızlık, ıkınma, zayıf akıntı, aralıklı işeme, tutma manevraları, tam olmayan boşaltma duyusu, işeme sonrası damlatma veya AİY ağrısı.

Daha önceki ICCS belgesinin aksine (1), tek bulgulu gruba dâhil olmasalar da birlikte gündüz inkontinensi da bulunan yatak ıslatan çocuklar hala enürezis (veya gece inkontinensi) olarak tanımlanırlar.

Eğer altbölümleme enürezisin başlangıcına göre yapılıyorsa, ikincil enürezis terimi daha önce en az 6 ay süreyle kuru kalmış çocuklar için kullanılmalıdır. Aksi durumlar için birincil enürezis terimi kullanılmalıdır.

Gün-içi durumları

Gün-içi AİY durumlarının sınıflandırılması -özellikle ana bulgu gündüz inkontinensi- enürezisten çok daha dolaysızdır. Durumların örtüşmesi genellikle kabul edilebilir, sınır olgular sıktır, farklı bulgu komplekslerinin özgün durumlara kümelenmesi sıklıkla kanıta dayalı değildir. Dahası, çocuk zaman içinde evrime uğrayabilir; sıkışma inkontinensi, işeme işlev bozukluğuna dönüşebilir, daha sonra işemenin geciktirilmesi ve az etkin mesane ile sonuçlanabilir.

Bu kafa karışıklığını azaltabilmek ve daha patogenetik ve klinik güvenilirlik sağlayabilmek için ICCS araştırmacılara üzerlerinde çalıştıkları çocuklarda aşağıdaki dört değişkeni inceleme ve kaydetmelerini önermektedir:

• İnkontinens (varlığı veya yokluğu, ve bulgunun sıklığı)
• İşeme sıklığı
• İşeme miktarı
• Sıvı alımı

Bu tür çalışmalar çocukların aşağıda listelenen bulgulardan birisine sokulmasından çok daha önemlidir. Şurası açıktır ki, inkontinens ile ilgili durumlar mesane kontrolünün sağlandığı beş yaşından sonra uygundur.

AŞIRIETKİN MESANE, SIKIŞMA İNKONTİNANSI

Kötü bir tanımlama olan “mesane instabilitesi”  (2) teriminin artık kullanılmaması gerektiğini, hâlihazırdaki erişkin ürolojisi topluluğu gibi biz de kabulleniyoruz ve bunun yerine aşırı etkin mesane (AEM)tanımını öneriyoruz.

Mesane aşırı etkinliğinin öznel işareti sıkışmadır ve bu bulguya maruz kalan çocuklar için mesane aşırı etkinliği tanımı kullanılır. İşeme sıklığı arttıkça birlikte inkontinens de vardır ancak bu bulgular her zaman aşırı etkin mesane teriminin kullanımını gerektirmez. Artmış işeme sıklığının kapsanmamasının nedeni, özellikle sıvı alımı değerlendirmeye alınmadığında klinik veya patogenetik bir anlamının olup olmadığının bilinememesindendir. AEM’li çocuklarda detrusor aşırı aktivitesivardır ancak bu tanım ürodinamik inceleme yapılmadan kullanılmamalıdır. Sıkışma inkontinensi basit olarak sıkışmanın olduğunda inkontinan olması demektir ve bu terim AEM’li tüm çocuklar için geçerlidir.

İŞEMENİN GECKTİRİLMESİ

Gündüz inkontinensi olan çocukların aileleri tarafından işemenin sıkışma manevraları yapılarak geciktirilmesinin gözlenmesi durumu işemenin geciktirilmesi olarak adlandırılır. Bu terimin kullanılması gözlemleme sonucuna göre yapılır ve bu çocuklarda psikolojik sorunlar ve davranış bozuklukları bulunabilir (23).

AZETKİN MESANE

Eski deyim “tembel mesane” az etkin mesaneile yer değiştirmiştir. Bu terimin kullanıldığı çocuklarda işeme sıklığı azalmıştır ve tam bir işeme yapabilmek için karın içi basıncını ıkınarak arttırırlar. İdrar akımı ölçümünde genellikle kesintili işeme söz konusudur ve invaziv ürodinami yapıldığında az aktif detrusor tespit edilir.

İŞEME İŞLEV BOZUKLUĞU

İşeme işlev bozukluğu olan çocuklar işerken alışkanlıkla işerken üretral sfinkterlerini sıkarlar. Tekrarlanan idrar akım çalışmalarında staccato işeme eğrisi gözlenmeden veya invaziv ürodinami ile kanıtlanmadan bu terim kullanılamaz. Terim yalnız işeme fazındaki bir bozukluğa işaret eder, dolma fazı ile ilgili bir şey söylemez. Kuzey Amerika’da AİY işlevini bozan her durum bu terim ile isimlendirildiğinden büyük bir kargaşaya yol açmaktadır ve kaçınılmalıdır. İşeme işlev bozukluğu işeme sırasında işlev bozukluğu olmasıdır. Doğaldır ki bir çocuk hem işeme işlev bozukluğundan hem de inkontinens gibi depolama bulgularından mustarip olabilir.

TIKANIKLIK

Mekanik veya işlevsel, durağan veya evresel olsun AİY tıkanıklığı işeme sırasında idrar akımının engellenmesi anlamına gelir. Tablo, artmış detrusor basıncı ve azalmış idrar akım hızı ile karakterizedir.

STRES İNKONTİNENSİ

Stres inkontinensideğişik nedenlerle artmış karın içi basıncı ile az miktarlarda idrarın kaçırılması demektir. Nörolojik açıdan normal çocuklarda son derece nadirdir ve işemeyi geciktiren, tuvalete zamanında gitmeyen çocuklardaki ve AEM’li çocuklarda abdominal basınç artımı ile ortaya çıkan idrar kaçırmalarla karıştırılmamalıdır. AEM ve stres inkontinensin birlikte olduğu karışık inkontinens çocuklarda çok nadirdir.

VAGİNAL REFLÜKS

Tuvalet eğitimini almış prepubertal kızlarda normal işemeden sonraki on dakika içinde oluşan az miktarda inkontinensten eğer başka bir neden yoksa vaginal reflüks sorumludur; idrarın vaginada hapsolması söz konusudur. AİY bulguları mevcut değildir.

KİKİRDEME İNKONTİNANSI

Kikirdeme inkontinensi gülmeden hemen sonra meydana gelen tam bir işemedir ve çok nadiridir. Çocuk gülmediği zamanlarda mesane işlevi normaldir. Bu durum çok daha sık karşılaşılan AEM, işemenin geciktirilmesi, az etkin mesane veya gülme sırasında ani konsantrasyon kaybı gibi durumlarla karıştırılmaması gerekir. Kikirdeme inkontinensi bu gibi durumlarda kullanılmamalıdır.

Komorbidite 

AİY dışındaki alanlarda tanımlamalar ve terimce oluşturmak ICCS’in görevlerinden değildir ancak çocuklarda AİY ile ilgili araştırmalar yapanlar için komorbid durumların listesini oluşturmayı yararlı bulduk. Bunlar aşağıda sıralanmıştır:

Kabızlık ve enkoprezis (aşağıdaki eke bakınız)

İdrar yolu enfeksiyonu

“Asemptomatik” bakteriüri

Veziko üreteral reflüks

Nöropsikiatrik durumlar (Dikkat eksikliği hiperaktivite, obsesif kompulsif bozukluklar)

Mental gerilik

Uyku bozuklukları (uyku apnesi, parasomnia)

Tedavi

 

Tedavi yöntemlerinin tanımlanması

Tedavi en geniş anlamı ile bulguların ortadan kaldırılması ve rahatsızlığın yok edilmesi için yapılan girişim demektir. Tedavi daha aile hastalığı fark ettiğinde başlar, hatta muayene sırasında, örneğin mesane günlüğü doldurulması veya tekrarlanan idrar akım çalışmaları sırasında da aslında tedavi verilir.

Belgenin baş kısmında belirtildiği gibi tanımlamalar ve terimcenin oluşturulması dışında özgün tedaviler bu belgede yer almamaktadır, bunlar daha sonra oluşturulacaktır.

Öncelikle yazarlara “standart tedavi” veya “destek tedavisi” terimlerinin kullanılmaması gerektiğini şiddetle öneririz.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ, CERRAHİ TEDAVİ

İlaç ve cerrahi tedavi anlamına gelir

ALARM TEDAVİSİ

Alarm tedavisi genellikle ama mutlaka değil inkontinensin oluşmasından hemen sonra kuvvetli akustik duysal sinyaller veren bir araca dayanır. Gündüz veya gece kullanılabilir.

ÜROTERAPİ

Üroterapi cerrahi ve farmakolojik olamayan yöntemlerin AİY işlev bozukluklarında kullanılmasıdır. Erişkin terimcesinde sıklıkla kullanılan AİY rehabilitasyonu ile sinonimdir (2).

Standart üroterapiaşağıdaki özellikleri içerir:

• Bilgilendirme ve açıklama. AİY fonksiyonunu ve çocuğun normalden farklılıklarının anlatılması
• Normal işeme alışkanlıkları, işeme postürü, tutma manevraları konusunda ne yapması gerektiği konusunda yönerge
• Yaşam biçimi önerileri. Sıvı alımının önerilmesi, kabızlığın önlenmesi
• Mesane günlüğü ve işeme sıklığı çizelgeleri kullanılarak bulguların ve işeme alışkanlıklarının belgelenmesi
• Aile üzerinden destek ve cesaretlendirme

Üroterapide kullanılan özgün girişimler ICS’in yayımladığı gibi yapılır (2). Bunlar değişik pelvik taban eğitimleri, davranışsal değişiklikler,biofeedback, elektrikle uyarılma ve kateterizasyondur.

Tedavi sonuçlarına ait tanımlamalar

Klinik durumlarda çocuk ve aile, tedavinin başarı kıstaslarını öğrenmek durumundadır. Araştırmalarda ise çalışmaların ve tedavi seçeneklerinin birbirleri ile kıyaslanabilmesi için standarda gerek vardır.

Araştırmacıların izlemesi gereken üç temel ilke mevcuttur:

• Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi bulguların sıklığının tedavi öncesi belgelenmesine dayandırılmalıdır.
• Tedavi sırasında ve başlangıçtaki gerçek bulgu sıklığı gösterilmelidir. Bu çocukları yanıt verenler ve vermeyenler olarak kümelemekten daha yararlı olur.
• Tedavi sırasında ve sonrasındaki tedavi yanıtları çok açık bir şekilde belirlenmelidir. Birincisi asla, ama ikincisi bazan tam tedaviye işaret edebilir.

Değişik tedavi yanıtlarına göre kıyaslama amacıyla çocukların altkümelere ayrılması aşağıdaki gibi yapılmalıdır. Yüzdeler bulgu sıklığının azalmasın işaret eder (örneğin haftalık ıslak gecelerin sayısı).

İLK BAŞARI

   Yanıtsız:0-%49 azalma

   Kısmi yanıt:%50-%89 azalma

   Yanıt:%90 veya daha fazla azalma

   Tam yanıt:%100 veya ayda birden az bulgu gözlenmesi

UZUN SÜRELİ BAŞARI

Relaps:ayda birden fazla bulgu tekrarı

   Süregiden başarı:tedavinin durdurulmasından 6 ay sonrasına kadar relaps olmaması

   Tam başarı:tedavinin durdurulmasından iki yıl sonrasına kadar relaps olmaması

Kaynakça

1

Nørgaard JP, van Gool JD, Hjälmås K, Djurhuus JC,

Hellström A-L. Standardization and definitions in

lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol

1998; 81(Suppl 3): 1-16.

2

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-78.

3

Hellström A-L, Hansson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal

1. Incontinence and micturition habits in 7-year-old

Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990; 149: 434-

437.

4

Yeung CK, Godley ML, Ho CKW, Duffy PG, Ransley RG,

Chen CN, Li AKC. Some new insights into bladder

function in infancy. Br J Urol 1995; 76: 235-40.

5

Mattsson S. Voiding frequency, volumes and intervals

in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol 1994;

28: 1-11.

6

Vincent SA. Postural control of urinary incontinence:

the curtsey sign. Lancet 1966; ii: 631-2.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,

Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A;

Standardisation Sub-Committee of the International

Continence Society. The standardisation of terminology

in lower urinary tract function: report from the

standardisation sub-committee of the International

Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49.

8

Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an

indispensable part of lower urinary tract assessment.

Scand J Urol Nephrol 1996; 179: 47-53.

9

Mattsson S, Lindström S (1995). How representative are

single frequency-volume charts? 3rd International

Children’s Continence Symposium, Sydney, Australia,

Wells Medical.

10

Hansen MN, Rittig S, Siggaard C, Kamperis K,

Hvistendahl G, Schaumburg HL, Schmidt F, Rawashdeh Y,

Djurhuus JC. Intra-individual variability in nighttime

urine production and functional bladder capacity

estimated by home recordings in patients with

nocturnal enuresis. J Urol 2001; 166(6): 2452-5.

11

Szabo L, Fegyvernski S. Maximum and average flow rates

in normal children – the Miskolc nomograms. Br J Urol

1995; 76: 16-20.

12

Hjälmås K. Urodynamics in normal infants and children.

Scand J Urol Nephrol 1988; Suppl 114:20-7.

13

Vereecken RL, Proesmans W. Urethral instability as an

important element of dysfunctional voiding. J Urol.

2000 Feb;163(2):585-8

14

Holmdahl G, Hanson E, Hanson M, Hellström A-L, Hjälmås

K, Sillén U. Four-hour voiding observation in healthy

infants. J Urol 1996; 156: 1809-12.

15

Hjälmås K. Micturition in infants and children with

normal lower urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1976;

(Suppl 37).

16

Koff SA. Estimating bladder capacity in children.

Urology 1983; 21: 248.

17

Mattsson S, Lindström S. Diuresis and voiding pattern

in healthy schoolchildren. Br J Urol 1994; 76(6): 783-

789.

18

Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, Pedersen EB,

Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma

vasopressin and urinary output in patients with

enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664-71.

19

Watanabe H, Azuma Y. A proposal for a classification

system of enuresis based on overnight simultaneous

monitoring of electroencephalography

and cystometry. Sleep 1989; 12: 257-64.

20

Aceto G, Penza R, Coccioli MS, Palumbo F, Cresta L,

Cimador M, Chiozza ML, Caione P. Enuresis subtypes

based on nocturnal hypercalciuria: a multicenter study.

J Urol 2003; 170(4 Pt 2): 1670-3.

21

Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hjälmås K,

Stenberg A. Enuresis – background and treatment. Scand

J Urol Nephrol 2000; 202(Suppl 206): 1-44.

22

von Gontard A, Mauer-Mucke K, Pluck J, Berner W,

Lehmkuhl G. Clinical behavioral problems in day- and

night-wetting children. Pediatr Nephrol 1999; 13(8):

662-7.

23

Lettgen B, von Gontard A, Olbing H, Heiken-Lowenau C,

Gaebel E, Schmitz I. Urge incontinence and voiding

postponement in children: somatic and psychosocial

factors. Acta Paediatr 2002; 91(9): 978-86.

24

Hellerstein S, Linebarger JS. Voiding dysfunction in

pediatric patients. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42(1):

43-9.