POSTERİOR ÜRETAL VALV

POSTERİOR ÜRETAL VALV

Üreterosel olgusunu kavrayabilmemize yardımcı olan ikişer bilim adamının ismi ile anılan, iki ayrı teoriyi burada tekrarlamakta yarar var. Bunlardan birincisi meşhur Weigert-Meyer kuralı. 1877’de Weigert tarafından tanımlanan ve 1907de Meyer tarafından geliştirilen bu kurala göre çift toplayıcı sistemli bir üriner ünitede alt kutbu boşaltan üreter mesanede lateral ve kranyale, üst kutbu boşaltan üreter ise mesanede medial ve kaudale, mesane boynuna yakın bir yere açılırlar (1). Daha sonraki yıllarda bu kuralı inceleyen klinisyenler alt kutup üreterinin daha çok vezikoüreteral reflüks ile birlikte, üst kutup üreterinin ise daha çok stenoz veya üreterosel ile birlikte bulunduğunu gözlemlemişlerdir.

Konuya açıklama getirmeye çalışan diğer bir teori ise Mackie ve Stephens tarafından 1975 yılında ortaya atılmış ve o zamandan beri hemen her kaynakta patolojiyi açıklamaya çalışmakta kullanılmıştır (2). Teorinin kıdemli yazarı olan Avustralyalı çocuk cerrahı F. Douglas Stephens pek çok kitaba bu konuyu yazmış ve teorisini geliştirmiştir. Bu teoriye göre mezonefrik kanaldan iki ayrı üreter tomurcuğu çıkar ve bu tomurcuklardan kloakaya yakın olan böbreğin alt kutbunu uzak olan ise böbreğin üst kutbunu drene eder. Ayrıca böbreğin üst kutbunu drene eden üreterin metanefrik hücre kitlesinden çok mezonefrik hücre kitlesine bağlanması ve böbreğin üst kutbunun bu nedenle de disgenetik olma olasılığı daha fazla olmaktadır. Diğer bir değişle üreterosele drene olan böbreğin üst kutbu çoğunlukla kaliteli idrar üretmekten yoksun “normal dışı” bir böbrek dokusudur. Bu gerçek bizi tedavi planlanırken daha çok bu patolojik dokunun çıkarılmasına yani üst kutup heminefrektomisine yönlendirmektedir.

1. Douglas Stephens 2002 yılında Kidney International dergisinde yayınlanan makalesinde, teorinin ortaya atıldığından beri ispat edilip edilmediğini sorguladı teoriyi detekleyen bulguları gözden geçirdi (3). Tüm veriler gözönüne alındığında antitelerin hemen hemen daima tek başlarına değil diğer antitelerle birlikte ortaya çıktığı görülmektedir. Örneğin böbrek parenkima bozuklukları üreteropelvik darlıklarıyle, üreterovezikal darlıklar yada reflüksler mesane disfonksiyonlarıyla, ektopik üreter oluşumları displastik böbrek ile birlikte görülebilmektedir. Douglas bu durumların tamamını CAKUT- Congenital anomalies of the kidney and urinary tract başlığı altında toplamanın, oluşumların doğasını anlamamıza daha fazla yardımcı olacağını savunmaktadır.

Eğer durum böyleyse, üreteroselde davranış biçimimiz böbreğin işlevsiz  üst kutbunun, dilate üst kutup üreterinin ve mesane tabanındaki üreteroselin çıkartılması ve ve elimizde kalan hastanın mesane disfonksiyonu tedaviye çalışmak tek akılcıl seçenek gibi görünmektedir. Ancak tüm klinisyenlerin hemen itiraz edeceği gibi bu seçenek tabi ki en rasyonel olan değildir. Üreterosel tedavisinde amaç hastanın morbiditesi en düşük minimal girişimle tam olarak semptomsuz hale getirilmesidir.

Bu amaç doğrultusunda üreterosele modern yaklaşım yenidoğan döneminde üreterosel insizyonu ile başlar. Burada amaç obstrüksiyonun (böbreğin üst kutbu ve mesane boynundaki!) giderilmesidir. Hastanın takibinde gelişen durumlara göre tedavi zamanla daha invaziv hale gelebilir. Üreterosel ponksiyonu çoğunlukla üst kutup üreterine reflüks ile sonuçlanır. Veya üreterosel baskısı altında gizlenmiş alt kutup reflüksünü ortaya çıkartabilir. Farklı durumlarda farklı tedavi seçenekleri gündeme gelebilir, şöyle ki:

İşlevsiz böbreği olan tek sistemli bir üreterosel olgusunda etkin tedavi nefrektomi olabilir. Çoğunlukla bu gibi durumlarda üreteroseli çıkarmak gerekli olmaz. Tersine gereksiz bir büyük üreterosel insizyonu oluşturduğu reflüks nedeniyle nefrektomi sonrası ikincil bir girişim gereksinimi doğurabilir.

Çift sistemlerde üst kutbun işlevsiz olması durumunda literatürde yine en çok önerilen heminefrektomidir. İdrar yolu enfeksiyonu gelişen olgularda üreteroselektomi ikincil girişimdir. Tersine eğer bu olgularda üreterosel insizyonu sonrası reflüks gelişirse heminefrektomi yerine üreteroselektomi ve üreteroneosistostomi öncelik kazanmaktadır. Heminefrektomi yanlısı bazı yazarlar işlevli üst kutup varlığında bile tüm renal fonksiyonun %15ini oluşturan üreterosele drene olan bir üst kutbun çıkarılmasını savunmaktadırlar.

Biz Ege Üniversitesi pediatrik üroloji grubu olarak yenidoğanlarda üreterosel insizyonunu ilk seçenek olarak kullanıyoruz. Hastayı işlemden bir ay sonra ultrasonografi ve 3 ay sonra işeme sistoüretrografisi ile değerlendiriyoruz. Vezikoüreteral reflüks varlığında veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olduğuna ikincil seçenek olarak üreteroselektomi ve üreteroneosistostomi uyguluyoruz. Literatürde daha sık kullanıldığı anlaşılan üst kutup heminefrektomisini mesane girişimi sonrası semptom gelişen olgularla sınırlı tutuyoruz. Hasta çeşitliliğinin çok fazla olması bilimsel bir veri değerlendirmesi yapmamıza olanak tanımasa bile, üçlü girişim yapmak zorunda kaldığımız olguların sayısının çok az olduğunu belirtmeliyim.

Kaynaklar:

1. C. Weigert:
Über einige bildungsfehler der ureteren. 
[Virchows] Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin, Berlin, 1877, 70: 490.
2. Meyer:
Zur anatomie und entwicklungsgeschichte der ureterverdoppelung. Virchows Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin, Berlin, 1907, 87: 408

www.whonamedit.com/people

• Mackie GG & Stephens FD. Duplex kidneys: A correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice.J Urol 1975; 114: 274–280.
• Ichikawa I, Kuwayama F, Pope JC IV, Stephens FD and Miyazaki Y. Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUTKidney International(2002) 61, 889–898; doi:10.1046/j.1523-1755.2002.00188.x