VEZİKOÜRETAL REFLÜ

Vezikoüreteral reflü (VUR), işeme sırasında (yani mesanenin kasılarak üretradan -dış idrar yolu- dışarı atılması sırasında) mesanedeki idrarın , eş zamanlı olarak üreterlere (böbrekten idrarı mesaneye taşıyan boru) geri kaçmasıdır. İşeme çoğunlukla normaldir ancak işeme sırasında mesaneden üreterlere ve hatta böbreklere geri kaçan idrar, işeme eylemi tamamlandıktan sonra tekrar mesaneye dolar. Bu nedenle VUR’lu çocuklarda işeme sonrasında mesane hiçbir zaman tam olarak boşalmaz, mesane içerisinde daima bir miktar idrar vardır. Bu durum idrar yolu enfeksiyonlarına neden olur.

İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan bakteriler, reflü ile böbreklere ulaşarak, böbreklerin hasar görmesine neden olabilirler. Az gelişmiş ülkelerde diyaliz veya böbrek nakli gerektiren, böbrek yetmezlikli hastaların çoğunda durumun sorumlusu VUR’dur.

Bir doğuştan anomali olan VUR 100 bebekten birinde görülür. Bu oran diğer doğuştan anomalilerle karşılaştırıldığında oldukça sıktır. Ayrıca eğer bir çocukta VUR saptandıysa ailenin diğer çocuklarında da VUR olma olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle VUR tanısı alan çocukların kardeşleri de mutlaka VUR açısından araştırılmalıdır.

VUR’un nedeni nedir?

Normal bireylerde üreterlerin mesaneye açıldığı yerde, idrarın böbrekten mesaneye tek yönlü akabilmesi için bir check-valvemekanizması mevcuttur. Üreterin mesane duvarı içerisinde geçtiği tünelin belirli bir mesafede olması gereklidir. Bu tünel mesafesi kısaysa VUR meydana gelir. Çocuğun yaşı büyüdükçe bu tünel de uzar. Yani yaş büyüdükçe VUR’un düzelme olasılığı vardır. VUR hastalığının mekanizması çoğu olguda bu şekildedir.

Bazı olgularda ise üreter mesanenin tabanına değil yan duvarına veya yukarısına açılır. Bir kısım oğlan bebekte VUR nedeni üretra (dış idrar yolu) içerisinde olmaması gereken bir kapakçığın varlığıdır. Buna posterior urethral valve (PUV) denir. Bu grup olguların kendiliğinden, yaşla düzelmesi mümkün değildir, hepsinde cerrahi girişim gereklidir.

Özel bir VUR nedeni de aşırı aktif mesane denilen hastalıktır. Bu hastaların yarısında VUR vardır.

VUR ne gibi bulgularla kendini belli eder?

Anne karnında uygulanan ultrasonografi ile bazı bebeklerin böbreklerinin aşırı derecede şiş olduğu gözlenebilir. Bu duruma hidronefrozdenir. Hidronefrozun pek çok nedeni vardır ancak anne karnında hidronefroz saptanan bebeklerin önemli bir kısmında VUR vardır. İşeme sırasında böbreklere doğru geriye kaçan idrar böbrekleri şişirir.

Doğumdan sonra VUR’un en sık karşılaşılan bulgusu tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonudur. VUR semptomları şu şekilde sıralanabilir:

• Hidronefroz
• İdrar yolu enfeksiyonu
• İdrar yaparken üretrada yanma olması
• Sık işeme
• Pubis yukarısında ağrı
• Yüksek ateş
• Kusma
• İştahsızlık
• İdrarda kötü koku

VUR tanısı nasıl konur?

İki önemli tanı aracı mevcuttur:

1. Ultrasonogram: Ultrasonografi ile aslında kesin VUR tanısı konamaz ancak bu tanı yöntemi ile bebeğin böbreğinde hidronefroz olup olmadığı gösterilebilir. Bu tanı aracı ile aynı zamanda üreterlerin de genişlediği ve işeme sonrasında mesanenin içerisinde artık idrar kaldığı gösterilebilir.

• İşeme sistoüretrogramı (İSUG): VUR için kesin tanı bu yöntemle konulabilir. Bu incelemede önce ince plastik bir kateterle üretradan mesane içerisine X-ışınları altında görülebilen bir sıvı (opak madde) verilir ve hasta işerken radyogram çekilir. Bu sırada opak maddenin mesaneden üretraya ve oradan da dışarıya akışı gözlenir. Eğer aynı zamanda opak maddeli idrar üreterlerden böbreğe doğru geriye kaçıyorsa VUR tanısı konmuş olur.

İSUG’daki görüntüye göre VUR derecelendirilir. Derecelendirme önemlidir, çünkü tedavi bu derecelendirmeye göre yapılır.

Opak madde üreterlere kaçmıyorsa VUR yok demektir. Opak madde yalnız üretere kaçıyor ve böbreklere dek ulaşmıyorsa 1. derece, üreterlere ve böbreğe ulaşıyor ama böbrekleri şişirmiyorse, yani hidronefroza neden olmuyorsa 2. derece, üreter ve böbreğe ulaşmış ve böbreği şişirmişse, hidronefroza yol açmışsa 3. derece, bir önceki derecedeki bulgulara ek olarak böbreğin içerisindeki boşluklar (kaliks) basınç nedeni ile küntleşmiş, yani olağan şekilleri bozulmuşsa 4. derece, bir öncekine ek olarak üreterler aşırı basınç nedeniyle kıvrıntılı bir hal almış ve böbrek içindeki boşluklar (kaliks) normal dışbükey hallerinden içbükey hale geçmişlerse 5. derece olarak adlandırılır.

Eğer tek böbreğe VUR varsa bu durum unilateral VUR, her iki böbreğe de varsa bileteral VUR olarak isimlendirilir.

VUR tedavisi

VUR’un en ilginç özelliklerinden birisi yaş ile kendiliğinden kaybolma potansiyelidir. Bu nedenle erken bebeklik döneminde tanısı konan hastalara hemen cerrahi girişimde bulunulmaz ve zaman içerisinde VUR’un kendiliğinden kaybolması beklenir.  Bu süreç içerisinde hasta idrar yolu enfeksiyonu geçirirse, böbreklerinde hasar oluşma olasılığı mevcuttur. İzlem sırasında hastanın idrar yolu enfeksiyonundan korunması için hasta koruyucu antibiyotik baskısı altına alınır. Hastanın izlemi sırasında bir idrar yolu enfeksiyonuna etkili antibiyotik seçilerek, hastanın bunu günde tek defa (tercihan akşam uykusu öncesi), düşük dozda hergün ve uzun süreli alması sağlanır. Bu yolla hasta hem enfeksiyondan korunmuş hem de VUR’un yaş ile kendiliğinden kaybolması için zaman tanınmış olur. Uzun süreli koruyucu antibiyotik kullanımının güvenliliği pek çok bilimsel araştırma ile gösterilmiştir.

Bir yaşında bir çocuğun VUR’unun kendiliğinden düzelme şansı %33, beş yaşında %50, sekiz yaşında %80dir. Ancak yüksek dereceli VUR’nün kendiliğinden kaybolma oranı düşük dereceli olanlardan daha nadirdir.

VUR ergenlik öncesi yaşa kadar kendiliğinden düzelmiyorsa, hastada böbrek hasarı geliştiyse, hasta tek böbrekliyse, koruyucu antibiyotik kullanmasına rağmen tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiriyorsa, VUR derecesi 4 veya 5 ise hasta ameliyat edilir.

İki çeşit VUR ameliyatı mevcuttur:

1. Endoskopik STING uygulaması (kapalı ameliyat):Genel anestezi altında hastanın üretrasından sistoskop (içinde kamera bulunan ince metal bir boru) ile girilerek, üreterlerin bulunduğu yerin altına macun kıvamında bir madde enjekte edilir. İşlem yaklaşık yarım saat sürer ve hasta işlem gecesi evine gönderilir (günübirlik cerrahi).
2. Üreteroneosistostomi (açık ameliyat): Genel anestezi altında mesane açılarak üreterler mesane kası içerisinde uzun bir tünel oluşturacak şekilde yeniden yerleştirilirler. Hastaya ameliayt sonrası birkaç gün mesane sondası takılır ve hastanede yatırılır.

Kapalı ameliyatın başarısı ortalama %70, açık ameliyatınki %95dir. Yani hastaların bir kısmında VUR ameliyattan sonra geri döner. Başarı şansı daha düşük olmasına karşın, daha kısa ve hasta açısından daha konforlu olduğu için önce kapalı ameliyat, başarısız olunursa birkaç ay sonra açık ameliyat uygulanır.

İdrar yolu enfeksiyonundan korunma:

VUR izlemi sırasında bazı ek önlemlerle idrar yolu enfeksiyonu riski azaltılabilir. Bu önlemler şunlardır:

1. Bol su içmek
2. Sık tuvalete gitmek
3. Kabızlık önleyici gıda. Kabızlığın idrar yolu enfeksiyonlarını arttırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle VUR hastalarının bol lifli yiyecekler yani tahıllı ekmek, sebze ve meyve tüketmeleri önemlidir
4. Probiyotik içeren gıdalar, başlıca taze yoğurt

VUR izlemi

VUR izlemi başlıca çocuk hekimleri tarafından yapılır. Karmaşık durumlarda takibi çocuk nefrologları yapar. Ameliyat kararı çocuk cerrahı veya üroloğü tarafından alınır ve ameliyat sonrası bir süre izlenir. VUR’lu çocuklar erişkin oluncaya kadar çocuk doktorunun izlemi altında bulunmalıdır (hasarlı böbreklerde yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliği riski).