VEZİKOÜRETAL REFLÜKS GÜNCEL KLAVUZLARINA CERRAHİ BAKIŞ
Özet
Yirminci yüzyılın ikinci yarısından itibaren vezikoüreteral reflüksün kesin tedavisi olduğu düşünülen ameliyat teknikleri birbiri ardına sunulmaya başladığında, bu hastalık hakkında artık tartışacak başka konu kalmadığı ve standart protokollerin genel kabul gördüğü kanısı yaygınlaşmıştı. Ancak yıllar içerisinde, prospektif, randomize, kontrollü ve çok merkezli çalışmaları tasarlamanın güçlüğü, VUR tedavisinin morbiditesi, başta idrar yolu enfeksiyonu ve barsak mesane disfonksiyonu gibi kavramların herkes tarafından kabul edilen tanımlarının olmayışı gibi nedenlerle, konu hakkındaki karmaşa azalacağına artış gösterdi. Vezikoüreteral reflüks ile ilgili bilimsel kanıtların azlığı, hastalıkla ilgili çok kullanışlı kılavuzların oluşturulabilmesini imkansız kıldı. Buna rağmen gündelik hekimlik pratiğinde kılavuzlar hastalığın yönetimi için ideal olmasa da birer yol gösterici olmaya devam etmekte. Bu derleme makalesinde vezikoüreteral reflüks hakkında yazılmış başlıca güncel kılavuzları özetlemeye çalıştık.
İngilizce dilinde guidelinetek başına veya medical, clinicaltamları şeklinde bazen de eşanlamlı olarak clinical protocolterimi ile eşanlamlı kullanılmaktadır. Pratikte bu kelimelerin birbirinden anlam ve içerik farklılıkları yoktur. Kelimenin Türkçe karşılığı olarak ta 1070 de yayınlanan Divan-i Lügat-it Türk’de açıklaması ile verilen “kılavuz” kelimesini kullanıyoruz (1). Tarihsel olarak insanlığın tıp literatürü aslında geçtiğimiz yüzyıla kadar hemen yalnız kılavuzlardan oluşmaktadır. Hem batı hem de doğu ve uzakdoğu tıp kitapları ve hatta daha eskide tıbbi tabletler ve duvar yazıları genç hekimler için birer kılavuz oluşturmak amacıyla yayınlanmışlardı. Ancak geçtiğimiz son yirmi yılda “tıbbi kılavuz” anlamında büyük bir yenilik dünya çapında onay aldı. Günümüzde tıbbi kılavuzlar, kanıta dayalı tıp anlayışı içinde, yalnız bilimsel kanıtları bulunan araştırma sonuçlarına dayanarak oluşturulan birer rehber olma özelliği taşımakta ve bu yüzden de uygulayıcılar tarafından önemsenmektedir. Eski yaklaşımlarda otoritenin ve geleneklerin etkisi yönlendirici olurken, yeni kılavuzlarda tedaviyi yönlendiren korunma, tanı ve prognoz başlıklarının yanında yarar/zarar terazisinin ve maliyet etkisinin tartışılması kural olmuştur. Yayınlanan her yeni kılavuz ulusal boyutta sağlık maliyetlerini de etkilediği için, yönetim otoritesi tarafından da dikkatle izlenmektedir. Tıbbi kılavuzların güvenilirlik ve doğruluğunun standartlarını oluşturabilmek için Birleşik Devletler ve Avrupa Birliğinde kılavuz yazım kuralları oluşturulmuştur.
Bu yazının konusu olan veziko üreteral reflüks (VUR) kılavuzlarının pek çok örneği bulunmaktadır. Ben burada etki katsayısının en çok olduğuna inandığım üç tanesini kıyaslayarak özetlemeye çalışacağım. Bu kılavuzlar şunlardır:
- Amerika Üroloji Derneği (AUA) VUR kılavuzu (2)
- Avrupa Çocuk Ürolojisi Derneği (ESPU) VUR kılavuzu (3)
- Kılavuz formatında yazılmasa bile girişte tanımlanan biçimlendirmenin bazı önemli özellikleri taşıması nedeniyle İsveç Reflüks Muhakemesi (4)
Amerika Üroloji Derneği VUR kılavuzu
Vezikoüreteral reflüks kılavuzları içerisinde en çok ilgi uyandıran ve en kapsamlı olandır. Metin ilk kez 1997 yılında kaleme alınmış, daha sonra yazarları tarafından 2005 yılında gözden geçirilerek bazı küçük değişiklikler yapılmış ve 2010 yılında da yeniden gözden geçirilerek özet bir yorumu Journal of Urology’de yayınlanmıştır (5). AUA kılavuzunun içeriği sözügeçen bu son versiyonu temel olarak beş konudaki metaanalizlerin sonuçlarına dayanmaktadır: 1) Bir yaş altındaki VUR’lu çocukların yönetimi, 2) VUR’lu infantların değerlendirilmesi ve yönetimi, 3) VUR ve mesane barsak işlev bozukluğu olan çocukların yönetimi, 4) VUR’lu hastaların kardeşleri ve çoluklarının taranması, 5) Prenatal hidronefrozlu yenidoğan ve infantların taranması.
AUA terimcesine uygun bir biçimde, ifadeler, esnekliklerine göre, en kesin ifadeden kesinliği daha az olana göre şu şekilde sınıflandırılmışlardır:
1) Standart: Eğer tedavi sonuçları anlamlı bir hükme varmak için yeterince biliniyorsa ve panel üyelerinin tamamı tarafından kabulleniliyorsa
2) Öneri: Eğer tedavi sonuçları anlamlı bir hükme varmak için yeterince biliniyorsa ve panel üyelerinin çoğunluğu tarafından kabulleniliyorsa
3) Seçenek: Eğer tedavi sonuçları anlamlı bir hükme varmak için yeterince bilinmiyorsa veya tercihler biliniyor veya değişkense
Bu makalede, meta analizlerde alışıldığı üzere, blobbogramlar ile farklı çalışmaların, göreceli olasılıklar oranları karşılaştırılmıştır.
Şimdi makaleyi alt başlıkları ile özetleyelim:
VUR’lu hastanın ilk değerlendirilmesi
Vezikoüreteral reflüksve idrar yolu enfeksiyonu (İYE) etkilenen çocuğun hem genel sağlığını hem de böbrek işlevini etkilemektedir. Bu nedenle hastalık iki taraflı ise ilk değerlendirmede hastanın dikkatli bir tıbbi değerlendirilmesi yapılmalı, aynı zamanda hastanın boyu, ağırlığı, kan basıncı ve kan kreatinin değeri kaydedilmelidir (standart). İdrarda bakteriüri ve proteinüri araştırmalıdır. Eğer enfeksiyon bulgusu varsa idrar kültürü alınabilir (öneri).
Görüntüleme
İleride gerekebilecek glomerüler filtrasyon oranlarını kıyaslamada temel oluşturmak için serum kreatinini ölçülmelidir (seçenek). Böbrek yapısal olarak etkilenebileceği için üst üriner sistem ultrasonografisi uygulanmalıdır (öneri). Böbrek skarı ve fonksiyonunu saptayabilmek için bir dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi istenebilir (seçenek). Yazarların yorumuna göre DMSA incelemesi böbreğin skar yapılanmasını iyi değerlendirebilen bir incelemedir. Dahası DMSA sintigrafisi, böbreğin gelecekteki durumunu kıyaslayabilmek için bir temel araştırma olarak işlev görebilir.
İşeme kalıplarının değerlendirilmesi
Literatürde farklı isimlendirilmeleri de olan barsak mesane disfonksiyonu (BMD), üriner inkontinans, dizüri, İYE, sık veya nadir işeme ve konstipasyonla karakterize, doğası iyi anlaşılamamış bir durumdur. Bu hastalığa yaklaşım kriterleri standardize edilememiştir. Bu grupta İYE, yalnız VUR’u olan çocuklardan daha sık görülmektedir. Örneğin, yapılan meta analiz çalışması sonrasında, sürekli antibiyotik profilaksisi altında VUR’un kaybolma oranları BMD’si olmayanlarda %61 iken, BMD olanlarda yalnız %31 bulunmuştur. Bu durumda, yapılan tedavinin şeklinin sonuçları nasıl etkilediği sorusu hemen akla gelmektedir. Endoskopik tedavi le BMD olanlarda VUR kaybolma oranı %50 iken, BMD olmayanlarda %89 bulunmuştur. Açık cerrahi ile ise iki grup arasında VUR kaybolma oranları farksızdır (%97).
Barsak mesane disfonksiyonu semptomlarının ilk muayenede araştırılması büyük önem kazanmaktadır (standart).
Aile ve hastanın eğitimi
Aile ve hastanın eğitiminde VUR‘un tedavi mantığı, VUR tedavi edilmediğinde görülmesi muhtemel sonuçlar, farklı tedavi yaklaşımlarının kıyaslaması, ailenin tercihleri tartışılmalıdır (standart).
VUR’lu çocuğun birincil yönetimi
Burada amaç 1) Ateşli tekrarlayan İYE’larını önlemek, 2) Böbrek hasarını önlemek, 3) Tedavi ve izlem morbiditesini en aza indirgemektir.
Bir yaşından küçük VUR’lu çocuklar
Ateşli İYE geçiren çocuklar sürekli antibiyotik profilaksisi (SAP) altına alınmalıdır (öneri). Ateşli İYE geçirmeyen bir yaşından küçük çocuklar eğer VUR derecesi III, IV veya V ise SAP almalıdır (öneri). Tarama sırasında tanı konan, ateşli İYE hikayesi olmayan, VUR derecesi I veya II olan, bir yaşından küçük çocuklara SAP başlanabilir (seçenek). Vezikoüreteral reflükslüinfantlar, sünnetsizlerde İYE riski daha fazla olduğu için sünnet edilebilirler (seçenek).
İYE ve VUR’u olan bir yaşından büyük çocuklar
Bu yaş grubu için bilinen genellemeler şunlardır: BMD daha sık gözlenmektedir, spontan rezolüsyon daha nadirdir, ateşli İYE’nun akut morbiditesi daha nadirdir, akut enfeksiyon semptomları çocuk tarafından daha iyi ifade edilebilir.
Barsak mesane disfonksiyonu bulguları varsa VUR girişiminden önce tedavi edilmelidir (öneri). Ancak ne yazık ki BMD için spesifik bir tedavi standardı yoktur ve mevcut yöntemler denenmelidir.
Barsak mesane disfonksiyonu ve VUR birlikteliğinde İYE riski yüksek olduğundan SAP önerilir (öneri). Birlikte BMD yoksa ama İYE varsa SAP uygulanabilir (seçenek). Birlikte BMD, ateşli İYE, renal kortikal anomalisi olmayan bir yaş üstü çocuklarda SAP olmadan, İYE geçekleştiğinde tedavi edilerek gözlemsel yönetim uygulanabilir (seçenek). Vezikoüreteral reflüksiçin cerrahi girişim olarak hem açık hem de endoskopik yöntemler kullanılabilir (seçenek).
VUR’lu çocuğun izlemi
Kan basıncı, boy ve ağırlığı içeren genel değerlendirme yıllık olarak yapılmadır (öneri). Proteinüri ve bakteriüri için idrar incelemesi, İYE varlığında yıllık olarak idrar kültürü ve antibiyogramı yapılmalıdır (öneri).
Görüntüleme
Böbrek boyutları ve parenkimal skarlanmanın değerlendirilmesi amaçlı için her 12 ayda bir ultrasonografi (US) yapılmalıdır. İşeme sistografisi (İSG), düşük spontan rezolüsyon oranı olan hastalarda (yüksek VUR derecesi -III,IV,V-, BMD, daha geç yaş) mümkünse radyo izotop ile veya düşük doz fluoroskopi ile 12-24 ay veya daha uzun ara ile çekilmelidir (öneri). Bir veya II. derece VUR’u olanlara bir yaşından sonra izlem İSG istenebilir. Bunlarda spontan rezolüsyon oranı yüksek, oğlanlarda İYE riski düşüktür (seçenek). Tek bir normal İSG rezolüsyona işaret eder. Birinci derece VUR’un klinik önemi tanımsızdır (seçenek). Renal ultrasonografinin anormal olduğu durumlarda, skar itimalinin yüksek olduğu durumlarda (yineleyen İYE ve III-V VUR,), yüksek serum kreatinini varsa DMSA sintigrafisi çekilir (öneri). Özellikle ateşli İYE sonrasında, takipteki VUR’lu çocuklara yeni skar araştırmak için DMSA sintigrafisi çekilebilir (seçenek).
Yarma (=breakthrough) İYE’da uygulanacak girişimler
Eğer tedavi altında iken semptomatik yarma İYE (ateş, disüri, idrar sıklığı, gelişme geriliği, beslenememe) gelişirse, tedavi değiştirilmelidir. Tedavi yeniden planlanırken, hastanın VUR derecesi, renal skarlanma derecesi, varsa işeme kalıbının tipi (BMD) ve aile tercihleri göz önüne alınmalıdır (öneri). Sürekli antibiyotik profilaksisi altında İYE gelişirse açık veya endoskopik cerrahi tercih edilmelidir (öneri). Eğer SAP altında tek bir İYE geçirildi ise, yeni veya eski böbrek incinmesi yoksa kullanılan antibiyotik değiştirilebilir (seçenek). Hasta SAP altında değilken İYE geçirdiyse, SAP başlanmalıdır (öneri). Sürekli antibiyotik profilaksisi altında olmayan bir hasta semptomsuz İYE geçirirse, bazen piyelonefritin ateşsiz olabileceği göz önünde bulundurularak SAP başlanabilir (seçenek).
VUR’un cerrahi tedavisi
Açık cerrahi girişimle VUR tedavisi % 98,1, endoskopi ile %83,0’tür. Ameliyat sonrası İYE oluşması, ameliyat öncesi İYE oranları ve BMD varlığı ile ilişkilidir. Vezikoüreteral reflüksnün cerrahi tedavisinde hem açık hem de endoskopik yöntem kullanılabilir. Cerrahi tedavi, SAP ile karşılaştırıldığında, prospektif randomize kontrollu çalışmalarda, ateşli İYE’nin azaltılmasında daha etkilidir (seçenek).
Definitif tedavi uygulananlarda ameliyat sonrası görüntüleme
Bu konuda özgün çıkarımlar yapabilmek için yeterli veri yoktur. Az ama ciddi girişim sonrası obstrüksiyon riski, izlem standardını belirler.
Ameliyat sonrasında obstrüksiyonu dışlamak için ultrasonografi çekilmelidir (standart). Ameliyat sonrası İSG çekilmelidir (öneri) [önermede açık veya endoskopik girişimlerin her ikisi birden kastedilmektedir]. Açık cerrahi girişimden sonra İSG çekilebilir (seçenek).
VUR kaybolduktan sonra izlem
Vezikoüreteral reflüksnün uzun dönem sonuçları göz önünde bulundurularak, aile hekimine bir plan verilmelidir. Ciddi sağlık sorunlarının ortaya çıkma ihtimali düşük olsa bile bu, izlem süresine bağlı olarak artabilmektedir.
Eğer VUR kendiliğinden veya cerrahi tedavi ile düzeldiyse ve hastanın böbrekleri ultrasonografi veya DMSA sintigrafisi ile normal olarak görüntülenmiş ise, kan basıncı, boy, vücut ağırlığı ve idrarda protein ve enfeksiyon ergenliğe kadar yıllık olarak izlenmelidir (seçenek). Böbrek anomalisi olan hastalarda ise yukarıdaki tümcede belirtilen izlem yapılmalıdır (öneri). Tedavi edilen bir hastada eğer ateşli VUR tekrarlarsa, VUR rekürensi ve BMD düşünülmelidir (öneri). Hipertansiyon, renal fonksiyon kaybı, tekrarlayan İYE, kardeşler ve çoluklarda ailesel VUR’un uzun süreli etkileri aile ve uygun yaşa geldiğinde çocuk ile tartışılmalıdır (öneri).
Prenatal tanılı hidronefroz ve VUR kardeşlerinde tarama
Vezikoüreteral reflüks prevalansı, VUR’lu çocukların kardeşlerinde yaklaşık %27’dir.
Vezikoüreteral reflükslü çocukların kardeşlerinde, ultrasonografide renal kortikal anomali veya böbrek boyutlarında asimetri varsa veya İYE mevcutsa, İSG veya radyonükleer sistografi uygulanmalıdır (öneri). Bu hastalarda VUR’un tanınması ve ardından tedavi edilmesinin değeri bilinmediği için, akut İYE tedavisi verilmesi ve ardından VUR araştırılması bir seçenek olabilir (seçenek). Kardeşlerin taraması tuvalet eğitimi sonrasına bırakılabilir (seçenek). Ultrasonografi böbrek hasarı taramasında kullanılabilir (seçenek). Çolukların takibi kardeşlerin takibi gibi yapılabilir (seçenek).
Prenatal hidronefrozlu hastalarda tarama
Prenatal hidronefrozda VUR insidansı yaklaşık %16’dır. Prenatal hidronefrozlu kızlarda VUR insidensi, oğlanlara kıyasla daha yüksektir (p=0,022). Olguların 2/3’ünde VUR derecesi III’ten büyüktür, IV ve V. derecelerde %50 böbrek hasarı vardır.
İşeme sistoüretrogramında (İSUG) ağır VUR’u (Society of Fetal Urology (SFU) derecelendirme sistemine göre III veya IV), hidroüreteri, veya ultrasonogramda anormal mesanesi olan veya izlemde İYE geçirenlere İSG’ı çekilmelidir (öneri). VUR araştırılmadan olgular İYE varlığı açısından izlenebilir veya İSUG çekilebilir.
Avrupa Çocuk Ürolojisi Derneği (ESPU) VUR kılavuzu
Bu kılavuz tanı, takip ve tedavi endikasyonları konusunda bir öncekine benzer çıkarımlara sahiptir. Ancak yazarlar bu çıkarımların henüz kanıta dayalı olmadığını vurgulamışlardır. Burada yalnız cerrahi tedaviye odaklanarak, bu bölümü özetlemeye çalışacağım.
Açık cerrahi
Pek çok farklı metod bildirilmişse de tekniklerin hepsi üreterin intramural parçasının uzatılmasına dayanır. Tüm yöntemlerle komplikasyon oranı düşük, başarı oranı yüksektir (%92-98). Buna karşın erken bebeklik döneminde mesane fonksiyonuna zarar verme ihtimali yüksektir. Ekstravezikal bir teknik uygulanacaksa, öncesinde üreter ağızlarının açılım yerleri sistoskopi ile kontrol edilmelidir. Bilateral VUR varlığında intarvezikal yöntemler tercih edilmelidir. Bilateral ekstarvezikal diseksiyon idrar retansiyonuna neden olabilir.
Laparoskopik VUR cerrahisi
Az sayıda hastada denenmiştir, sonuçları açık cerrahiye benzerdir, ancak operasyon süresi belirgin olarak daha uzundur. Bu nedenle rutin teknik olarak önerilmez.
Endoskopik tedavi
Bu tedavi yöntemi ile VUR tedavi edilerek açık cerrahi girişimin morbiditesinden kaçınılır. Bu yöntem hem SAP hem de açık cerrahi tedaviye bir seçenek olarak görülebilir. Henüz literatürde prospektif bir çalışma olmasa bile, bazı merkezlerde birincil tedavi olarak kullanılmaya başlanmıştır.
İsveç Reflüks Muhakemesi
Bu çalışmada 23 merkezden, 203 çocuk, 128 kız ve 75 oğlan, dilate edici VUR varlığında (III ve IV. derece), randomize edilerek, SAP (n=69), endoskopik tedavi (n=66) ve izleme (n=68) tâbi tutulmuşlar ve 2 yıl sonra sonuçları açısından değerlendirilmişlerdir. Sonuçta şu çıkarımlar yapılmıştır: Endoskopik tedavi, III veya IV.derece VUR’u olan küçük çocuklarda, VUR rezolüsyonları açısından, SAP’tan daha iyidir. Bir yaşından büyük oğlanlarda, yeni böbrek hasarı nadir, ateşli İYE rekürensi düşüktür ve tedavi grupları arasında farklılık yoktur. Kızlarda ise, özellikle kontrol grubunda hem böbrek hasarı hem de tekrarlayan İYE oranı daha yüksektir. İdrar yolu enfeksiyonu rekürrensi SAP ve endoskopik tedavi ile azalmaktadır. Yeni böbrek hasarı İYE rekürrensi ve antibiyotik profilaksisinden uzaklaşılması ile kuvvetle ilişkilidir.
Sonsöz
Her konudaki kılavuzlar gibi, VUR kılavuzları da tek tek hastalarımız ele alındığında, onların tedavisi için birer yol göstericidirler ama asla birer şablon değildirler. Hastaların hepsinin özgün bulguları değerlendirilerek, tedavi kişisel planlanmalıdır.
Kaynaklar:
1.Nişanyan S, Sözlerin soyağacı: Çağdaş Türkçenin Etimolojik Sözlüğü, 5. Baskı, Everest yayınları
2.http://www.auanet.org/education/guidelines/vesicoureteral-reflux-a.cfm
3.www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/19%20Paediatric%20Urology.pdf
4.https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/23085/1/gupea_2077_23085_1.pdf
5.Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M.:Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol.Sep;184(3):1134-44, 2010